申込日　　平成　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(フリガナ)  (                            　　　　　　 )

所属コース　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

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住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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Email アドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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現在活動・所属している団体名___________________________________________________________________________________

　活動は主として、分野別の部会活動とします。　下記4部会のうちどれに属されますか。
　1つに○印をして下さい。

　 1、 温暖化防止部会(温暖化防止・低炭素社会・社会生活・食育など)

　2、 自然環境分野部会(森林・河川・里山・平野など)

　3、 びわ湖部会(びわ湖に関するすべてを含む)

　4、 学校・地域環境教育部会(学校教育・地域・企業含む)